TRIMBOW*SOLxINAL120D 87+5+9MCG

AVVERTENZE
Non destinato all'uso in situazioni acute. Questo farmaco non e' indicato per il trattamento degli episodi acuti di broncospasmo o di un peggioramento acuto della BPCO (cioe' come terapia di emergenza). Ipersensibilita'. Sono state segnalate reazioni di ipersensibilita' immediatadopo la somministrazione di questo farmaco. Se si manifestano segni indicativi di una reazione allergica, in particolare angioedema (comprendente difficolta' a respirare o a deglutire, gonfiore della lingua, delle labbra e del viso), orticaria o eruzione cutanea, l'uso di questofarmaco deve essere interrotto immediatamente e deve essere avviata una terapia alternativa. Broncospasmo paradosso. Dopo la somministrazione puo' manifestarsi un broncospasmo paradosso, con aumento immediatodel respiro sibilante e della dispnea. Questo fenomeno deve essere trattato immediatamente con un broncodilatatore inalatorio ad azione rapida (sintomatico). Il trattamento con questo farmaco deve essere interrotto immediatamente, il paziente deve essere visitato e, se necessario, deve essere avviata una terapia alternativa. Peggioramento della malattia Si raccomanda di non interrompere improvvisamente il trattamentocon questo farmaco. Se il paziente ritiene che il trattamento sia inefficace, deve proseguire la terapia ma rivolgersi al medico. Un uso piu' frequente di broncodilatatori sintomatici indica un peggioramento della malattia di base e impone una nuova valutazione della terapia. Unimprovviso e progressivo deterioramento dei sintomi della BPCO e' potenzialmente pericoloso per la vita e il paziente necessita di un controllo medico urgente. Effetti cardiovascolari. Il farmaoco deve essereusato con cautela in pazienti affetti da aritmie cardiache, in particolare blocco atrioventricolare di terzo grado e tachiaritmie (battito cardiaco accelerato e/o irregolare), stenosi aortica sottovalvolare idiopatica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, cardiopatia severa (inparticolare infarto miocardico acuto, cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca congestizia), patologie vascolari occlusive (in particolare arteriosclerosi), ipertensione arteriosa e aneurisma. Usare cautela anche nel trattamento di pazienti con prolungamento noto o sospettodell'intervallo QTc (QTc > 450 millisecondi negli uomini o > 470 millisecondi nelle donne), sia congenito, sia indotto da medicinali, perche' questi pazienti sono stati esclusi dagli studi clinici condotti conquesto farmaco. Se e' prevista un'anestesia con anestetici alogenati,bisogna assicurarsi che il farmaco non venga usato per almeno 12 oreprima dell'inizio dell'anestesia, perche' esiste il rischio di aritmiecardiache. E' necessaria cautela anche quando il farmaco e' utilizzato in pazienti affetti da tireotossicosi, diabete mellito, feocromocitoma e ipokaliemia non trattata. Polmonite nei pazienti con BPCO. Un aumento della incidenza di polmonite, tra cui polmonite che richiede il ricovero in ospedale, e' stata osservata in pazienti con BPCO in trattamento con corticosteroidi per via inalatoria. Vi e' qualche evidenza di un aumentato rischio di polmonite con l'aumento della dose di steroidi ma questo non e' stato dimostrato in maniera conclusiva dagli studi. Non c'e' evidenza clinica conclusiva di differenze all'interno dellaclasse circa l'entita' del rischio di polmonite tra i corticosteroidiinalatori. I medici devono rimanere vigili per il possibile sviluppodi polmonite nei pazienti con BPCO poiche' le manifestazioni clinichedi questo tipo di infezioni si sovrappongono ai sintomi delle riacutizzazioni di BPCO. I fattori di rischio della polmonite in pazienti conBPCO comprendono il fumo, l'eta' avanzata, il basso indice di massa corporea (BMI) e la BPCO severa. Effetti sistemici dei corticosteroidi.Con qualsiasi corticosteroide inalatorio possono manifestarsi effettisistemici, in particolare in caso di dosi elevate prescritte per periodi prolungati. La dose giornaliera di questo farmaco corrisponde a unadose media di corticosteroidi inalatori; inoltre, tali effetti sono molto meno probabili che in caso di somministrazione di corticosteroidiorali. I possibili effetti sistemici comprendono la sindrome di Cushing, manifestazioni cushingoidi, soppressione surrenale, ritardo dellacrescita, riduzione della densita' minerale ossea, cataratta, glaucomae, piu' raramente, una serie di effetti psicologici o comportamentalicomprendenti iperattivita' psicomotoria, disturbo del sonno, ansia, depressione o aggressione (in particolare nei bambini). E' quindi importante che il paziente venga controllato a intervalli regolari. Il farmaco deve essere somministrato con prudenza nei pazienti con tubercolosi polmonare attiva o quiescente e infezioni micotiche e virali delle vie respiratorie. Ipokaliemia. La terapia con beta2-agonisti puo' indurre un'ipokaliemia potenzialmente grave, da cui possono derivare effetti avversi cardiovascolari. Si raccomanda particolare cautela nella BPCO severa, perche' questo effetto puo' essere potenziato dall'ipossia.L'ipokaliemia puo' essere potenziata anche da un trattamento concomitante con altri medicinali in grado di indurre ipokaliemia, come i derivati xantinici, gli steroidi e i diuretici. Si raccomanda cautela anchequalora si utilizzino diversi broncodilatatori sintomatici. In questesituazioni si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di potassio. Iperglicemia. L'inalazione di formoterolo puo' far aumentare i livelli glicemici. Pertanto, nei pazienti diabetici, la glicemia deve essere monitorata durante il trattamento come previsto dalle linee guidaapprovate. Effetto anticolinergico. Il glicopirronio deve essere usato con cautela nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso, iperplasia prostatica o ritenzione urinaria. I pazienti devono essere informati inmerito ai segni e sintomi del glaucoma acuto ad angolo chiuso e istruiti a interrompere l'uso di questo farmaco e a rivolgersi immediatamente al medico qualora si manifesti uno qualsiasi di questi segni e sintomi. Inoltre, a causa dell'effetto anticolinergico del glicopirronio,la co-somministrazione a lungo termine di questo farmaco con altri medicinali contenenti anticolinergici non e' raccomandata. Pazienti con compromissione renale severa. Nei pazienti con compromissione renale severa, compresi quelli con nefropatia in stadio terminale che richiedela dialisi, in particolare se associata a una riduzione significativadel peso corporeo, il farmaco deve essere usato soltanto se il beneficio atteso supera il potenziale rischio. Questi pazienti devono esseremonitorati in merito a potenziali reazioni avverse. Pazienti con compromissione epatica severa. Nei pazienti con compromissione epatica severa, il farmaco deve essere usato soltanto se il beneficio atteso supera il potenziale rischio. Questi pazienti devono essere monitorati in merito a potenziali reazioni avverse.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA
Farmaci per le malattie ostruttive delle vie aeree, adrenergici in combinazione con anticolinergici, incluse le combinazioni triple con corticosteroidi.
CONSERVAZIONE
Prima della dispensazione: conservare in frigorifero (2 gradi C-8 gradi C). Non congelare. Non esporre a temperature superiori a 50.C. Non perforare il contenitore sotto pressione.
CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR
Ipersensibilita' ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
DENOMINAZIONE
TRIMBOW 87 MCG/5 MCG/9 MCGSOLUZIONE PRESSURIZZATA PER INALAZIONE
ECCIPIENTI
Etanolo anidro. Acido cloridrico. Norflurano (propellente).
EFFETTI INDESIDERATI
Riassunto del profilo di sicurezza. Le reazioni avverse segnalate piùfrequentemente con questo farmaco sono state candidiasi orale (manifestatasi nello 0,8% dei soggetti esposti), che è normalmente associata ai corticosteroidi inalatori, spasmi muscolari (0,4%) attribuibili al beta2-agonista a lunga durata d'azione, e bocca secca (0,4%), un tipicoeffetto anticolinergico. Reazioni avverse. Il programma di sviluppo clinico di questo farmacp è stato condotto in pazienti affetti da BPCOmoderata, severa o molto severa. Un totale di 3.346 pazienti è stato trattato con beclometasone dipropionato/formoterolo fumarato diidrato/glicopirronio 87 mcg /5 mcg /9 mcg al regime posologico target (due inalazioni due volte al giorno) in studi a dosi multiple. La frequenza delle reazioni avverse è definita secondo la convenzione seguente: moltocomune (>=1/10), comune (>=1/100, <1/10), non comune (>=1/1.000, <1/100), raro (>=1/10.000, <1/1.000), molto raro (<1/10.000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).Infezioni ed infestazioni. Comune: polmonite (in pazienti con BPCO), faringite, candidiasi orale, infezione delle vie urinarie, rinofaringite; non comune: influenza, infezione micotica della bocca, candidiasi orofaringea, candidiasi esofagea, sinusite, rinite, gastroenterite, candidiasi vulvovaginale; raro: infezione micotica delle vie respiratorieinferiori. Patologie del sistema emolinfopoietico. Non comune: granulocitopenia; molto raro: trombocitopenia. Disturbi del sistema immunitario. Non comune: dermatite allergica; raro: reazioni di ipersensibilità comprendenti eritema, edema delle labbra, edema della faccia, edemaoculare e edema della faringe. Patologie endocrine. Molto raro: soppressione surrenalica. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Non comune: ipokaliemia, iperglicemia; raro: appetito ridotto. Disturbi psichiatrici. Non comune: irrequietezza; frequenza non nota: iperattivitàpsicomotoria, disturbo del sonno, ansia, depressione, aggressione, comportamento anormale (prevalentemente nei bambini); raro: insonnia. Patologie del sistema nervoso. Comune: cefalea; non comune: tremore, capogiro, disgeusia, ipoestesia; raro: ipersonnia. Patologie dell'occhio.Frequenza non nota: visione, offuscata; molto raro: glaucoma, cataratta. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Non comune: otosalpingite. Patologie cardiache. Non comune: fibrillazione atriale, QT dell'elettrocardiogramma prolungato, tachicardia, tachiaritmia, palpitazioni; raro: angina pectoris (stabile e instabile), extrasistoli ventricolari,ritmo nodale, bradicardia sinusale. Patologie vascolari. Non comune:iperemia, rossore, ipertensione; raro: stravaso di sangue. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Comune: disfonia; non comune:tosse, tosse produttiva, irritazione della gola, epistassi; raro: broncospasmo paradosso, dolore orofaringeo, eritema della faringe, infiammazione faringea, gola secca; molto raro: dispnea. Patologie gastrointestinali. Non comune: diarrea, bocca secca, disfagia, nausea, dispepsia, sensazione di bruciore alle labbra, carie dentaria, stomatite (aftosa). Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Non comune: eruzione cutanea, orticaria, prurito, iperidrosi; raro: angioedema. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Non comune: spasmi muscolari, mialgia, dolore agli arti, dolore toracico muscoloscheletrico; molto raro: ritardo della crescita. Patologie renali e urinarie. Raro: disuria, ritenzione urinaria, nefrite. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Non comune: affaticamento; raro: astenia; molto raro: edema periferico. Esami diagnostici. Non comune: proteina c-reattiva aumentata, conta delle piastrine aumentata, acidi grassi liberi aumentati, insulina ematica aumentata, corpi chetonici ematici aumentati, cortisolo diminuito; raro: pressione arteriosa aumentata, pressione arteriosa ridotta; molto raro: densità ossea ridotta. Tra le reazioni avverse osservate, le seguenti sono tipicamente associate a: Beclometasone dipropionato: polmonite, infezioni micotiche orali, infezione micotica delle vie respiratorie inferiori, disfonia, irritazione della gola, iperglicemia, disturbi psichiatrici, cortisolo diminuito, visione offuscata. Formoterolo: ipokaliemia, iperglicemia, tremore, palpitazioni, spasmi muscolari, QT dell'elettrocardiogramma prolungato, pressione arteriosa aumentata, pressione arteriosa ridotta, fibrillazione atriale, tachicardia, tachiaritmia, angina pectoris (stabile e instabile), extrasistoli ventricolari, ritmonodale. Glicopirronio: glaucoma, fibrillazione atriale, tachicardia, palpitazioni, bocca secca, carie dentaria, disuria, ritenzione urinaria, infezione delle vie urinarie. Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite Agenzia Italiana del Farmaco Sito web: http://www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta-reazione-avversa.
GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO
Non vi e' ne' esperienza ne' evidenza di problemi di sicurezza con l'uso del propellente norflurano (HFA134a) durante la gravidanza o l'allattamento negli esseri umani. Tuttavia, gli studi sugli effetti di HFA134a sulla funzione riproduttiva e lo sviluppo embriofetale negli animali non hanno evidenziato effetti avversi clinicamente rilevanti. Gravidanza. I dati relativi all'uso di Trimbow in donne in gravidanza non esistono o sono in numero limitato. Gli studi sugli animali hanno mostrato una tossicita' riproduttiva. E' noto che i glucocorticoidi hanno effetti nelle fasi precoci della gravidanza, mentre i beta2-simpaticomimetici come il formoterolo hanno effetti tocolitici. Pertanto, a scopoprecauzionale, e' preferibile evitare l'uso di questo farmaco durantela gravidanza e il travaglio. Il farmaco deve essere usato durante lagravidanza soltanto se i benefici attesi per la paziente superano ilpotenziale rischio per il feto. I lattanti e i neonati delle donne chericevono dosi considerevoli di Trimbow devono essere tenuti sotto osservazione in merito alla soppressione surrenale. Allattamento. Non esistono dati clinici rilevanti sull'uso di questo farmaco durante l'allattamento negli esseri umani. I glucocorticoidi sono escreti nel lattematerno. E' ragionevole presumere che anche beclometasone dipropionatoe i suoi metaboliti siano escreti nel latte materno. Non e' noto se il formoterolo o il glicopirronio (e i loro metaboliti) passino nel latte materno, ma sono stati riscontrati nel latte di animali in allattamento. Gli anticolinergici come il glicopirronio potrebbero inibire lalattazione. Deve essere presa la decisione se interrompere l'allattamento o interrompere la terapia/astenersi dalla terapia con questo farmaco tenendo in considerazione il beneficio dell'allattamento per il bambino e il beneficio della terapia per la donna. Fertilita'. Con questofarmaco non sono stati condotti studi specifici relativi alla sicurezza per la fertilita' umana. Gli studi sugli animali hanno mostrato unariduzione della fertilita'.
INDICAZIONI
Terapia di mantenimento in pazienti adulti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) da moderata a severa per i quali l'associazione di un corticosteroide inalatorio e un beta2-agonista a lunga durata d'azione o l'associazione di un beta2-agonista a lunga durata d'azione e un antagonista muscarinico a lunga durata d'azione non costituiscano un trattamento adeguato (per gli effetti sul controllo dei sintomi e la prevenzione delle riacutizzazioni).
INTERAZIONI
Interazioni farmacocinetiche. Poiche' il glicopirronio viene eliminatoprincipalmente per via renale, sono possibili interazioni farmacologiche con medicinali che hanno effetti sui meccanismi di escrezione renale. L'effetto dell'inibizione del trasporto dei cationi organici (concimetidina utilizzata come inibitore sonda dei trasportatori OCT2 e MATE1) nei reni sulla disposizione del glicopirronio inalatorio, ha evidenziato un aumento limitato, pari al 16%, della sua esposizione sistemica totale (AUC 0-t) e una lieve riduzione della clearance renale, pari al 20%, a seguito della co-somministrazione di cimetidina. Beclometasone dipende in misura minore dal metabolismo del CYP3A rispetto ad altri corticosteroidi e, in generale, le interazioni sono improbabili; tuttavia, poiche' non puo' essere esclusa la possibilita' di effetti sistemici con l'utilizzo concomitante di inibitori forti del CYP3A (ad esempio ritonavir, cobicistat) si raccomanda di prestare attenzione e di monitorare adeguatamente l'uso di tali medicinali. Interazioni farmacodinamiche. Correlate al formoterolo. Non devono essere utilizzati ibeta-bloccanti non cardioselettivi (compresi i colliri) nei pazienti trattati con formoterolo inalatorio. Se vengono somministrati per motivi impellenti, l'effetto del formoterolo verra' ridotto o annullato. L'uso concomitante di altri medicinali beta-adrenergici puo' avere effetti additivi; pertanto, e' necessaria cautela quando altri medicinali beta-adrenergici sono prescritti in concomitanza con formoterolo. Il trattamento concomitante con chinidina, disopiramide, procainamide, antistaminici, inibitori delle monoaminossidasi, antidepressivi triciclicie fenotiazine puo' prolungare l'intervallo QT e aumentare il rischiodi aritmie ventricolari. Inoltre, L-dopa, L-tiroxina, ossitocina e alcol possono alterare la tolleranza cardiaca nei confronti dei beta2-simpaticomimetici. Il trattamento concomitante con inibitori delle monoaminossidasi, inclusi medicinali con proprieta' simili come furazolidonee procarbazina, possono accelerare le reazioni ipertensive. C'e' un elevato rischio di aritmie in pazienti sottoposti simultaneamente ad anestesia con idrocarburi alogenati. Il trattamento concomitante con derivati xantinici, steroidi o diuretici puo' potenziare un possibile effetto ipokaliemico dei beta2-agonisti. L'ipokaliemia puo' aumentare latendenza alle aritmie nei pazienti trattati con glicosidi digitalici.Correlate al glicopirronio La co-somministrazione a lungo termine di Trimbow con altri medicinali contenenti anticolinergici non e' stata studiata e pertanto non e' raccomandata. Eccipienti. Il farmaco contieneuna piccola quantita' di etanolo. In teoria sono possibili interazioni in pazienti particolarmente sensibili che assumono disulfiram o metronidazolo.
POSOLOGIA
Adulti. La dose raccomandata e' di due inalazioni di questo farmaco due volte al giorno. La dose massima e' di due inalazioni di questo farmaco due volte al giorno. Popolazioni particolari. Anziani. Non e' necessario alcun aggiustamento della dose nei pazienti anziani (eta' pario superiore a 65 anni). Compromissione renale. Il farmaco puo' essereusato alla dose raccomandata nei pazienti con compromissione renale dalieve a moderata. L'uso del farmaco in pazienti con compromissione renale severa o nefropatia in stadio terminale con necessita' di dialisi, specialmente se associata ad una riduzione significativa del peso corporeo, deve essere considerato soltanto se il beneficio atteso superail potenziale rischio. Compromissione epatica. Non esistono dati specifici sull'uso di Trimbow in pazienti con compromissione epatica severa e il medicinale deve essere usato con cautela in questi pazienti. Popolazione pediatrica. Non esiste alcuna indicazione per l'uso di questo farmaco nella popolazione pediatrica (eta' inferiore a 18 anni) perl'indicazione broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Modo di somministrazione. Per uso inalatorio. Per assicurare una somministrazionecorretta del medicinale, un medico o un altro operatore sanitario deve mostrare al paziente come usare correttamente l'inalatore e verificare regolarmente che il paziente usi una tecnica inalatoria idonea. I pazienti devono essere istruiti a leggere con attenzione il foglio illustrativo e seguire le istruzioni per l'uso in esso contenute. Dopo l'inalazione, i pazienti devono sciacquarsi la bocca, fare gargarismi conacqua senza ingerirla o lavarsi i denti. Il farmaco dispone di un contadosi o di un indicatore della dose sul retro dell'inalatore, che indica il numero di erogazioni rimaste. Per quanto riguarda i contenitorisotto pressione da 60 e 120 erogazioni, ogni volta che il paziente preme sul contenitore viene erogata una dose della soluzione, facendo scalare il contadosi di una unita'. Per quanto riguarda il contenitore sotto pressione da 180 erogazioni, ogni volta che il paziente preme sulcontenitore viene erogata una dose della soluzione, facendo ruotare leggermente il contadosi; il numero di dosi rimaste viene visualizzatoa intervalli di 20. I pazienti devono essere istruiti a non far caderel'inalatore, poiche' cio' puo' causare l'attivazione della numerazione a scalare del contadosi.
PRINCIPI ATTIVI
Ogni dose erogata (la dose che fuoriesce dal boccaglio) contiene 87 mcg di beclometasone dipropionato, 5 mcg di formoterolo fumarato diidrato e 9 mcg di glicopirronio (sotto forma di 11 mcg di glicopirronio bromuro). Ogni dose preimpostata (la dose rilasciata dalla valvola) contiene 100 mcg di beclometasone dipropionato, 6 mcg di formoterolo fumarato diidrato e 10 mcg di glicopirronio (sotto forma di 12,5 mcg di glicopirronio bromuro).