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AVVERTENZE
Per il trattamento dei sintomi postmenopausali, la TOS deve essere iniziata solo in presenza di sintomi che influenzino negativamente la qualita' della vita. In tutti i casi deve essere effettuata almeno annualmente un'attenta valutazione dei rischi e dei benefici e la TOS deve essere protratta solo fino a quando i benefici superino i rischi. L'evidenza riguardante i rischi associati alla TOS nel trattamento della menopausa prematura e' limitata. Tuttavia dato il basso livello di rischio assoluto nelle donne piu' giovani, il bilancio tra benefici e rischi per queste donne puo' essere piu' favorevole rispetto a quello per le donne piu' anziane. Esame medico/follow-up. Prima d'iniziare o di riprendere una TOS si deve effettuare una completa anamnesi medica personale e familiare. Gli esami fisici (inclusi quelli pelvici e mammari)devono essere condotti tenendo presente l'anamnesi, le controindicazioni e le avvertenze per l'uso. Durante il trattamento sono raccomandaticontrolli clinici periodici di natura e frequenza adeguate al singolocaso. Le donne devono essere informate su quali mutamenti del seno devono essere segnalati al proprio medico curante o al personale sanitario. Devono essere eseguite indagini cliniche, comprese quelle diagnostiche per immagini appropriate come ad es. la mammografia, secondo i protocolli di screening correntemente accettati, modificati in base allenecessita' cliniche del singolo caso. Condizioni che richiedono uno stretto controllo medico. Nel caso una delle seguenti condizioni sia presente, o sia stata presente in passato, e/o si sia aggravata durantela gravidanza o un precedente trattamento ormonale, la paziente deve essere sottoposta a stretto controllo medico. Si deve tenere presente che queste condizioni possono ripresentarsi o aggravarsi durante il trattamento con il farmaco, in particolare: leiomioma (fibromi uterini) oendometriosi; fattori di rischio per malattie tromboemboliche; fattori di rischio per tumori estrogeno-dipendenti, ad es. ereditarieta' diprimo grado per carcinoma mammario); ipertensione; epatopatie (es. adenoma epatico); diabete mellito con o senza coinvolgimento vascolare; colelitiasi; emicrania o cefalea (grave); - lupus eritematoso sistemico; anamnesi d'iperplasia endometriale (vedere di seguito); epilessia; asma; otosclerosi. Indicazioni per un'immediata sospensione del trattamento. Il trattamento deve essere immediatamente sospeso nel caso vengaevidenziata l'esistenza di una controindicazione e nei seguenti casi:ittero o alterazione della funzionalita' epatica; aumento significativo della pressione arteriosa; nuovo attacco di cefalea tipo emicrania;gravidanza. Iperplasia endometriale e carcinoma. Nelle donne con utero intatto, il rischio d'iperplasia e di carcinoma endometriale e' aumentato quando gli estrogeni vengono somministrati in monoterapia per periodi prolungati. L'aumento segnalato del rischio di carcinoma endometriale tra le donne che utilizzano solo estrogeni e' da 2 a 12 volte superiore a confronto con quello delle donne che non ne fanno uso, a seconda della durata del trattamento e della dose di estrogeni. Dopo l'interruzione del trattamento, il rischio rimane elevato per almeno 10 anni. L'aggiunta ciclica di un progestinico per almeno 12 giorni al mese/28 giorni per ciclo o la terapia continua combinata estroprogestinicanelle donne non isterectomizzate previene il rischio in eccesso associato alla TOS a base di soli estrogeni. Sanguinamenti da rottura e spotting possono verificarsi durante i primi mesi di trattamento. Se taliepisodi compaiono dopo qualche tempo dall'inizio del trattamento, o continuano dopo la sua sospensione, ne deve essere ricercata la causa,anche mediante biopsia endometriale per escludere un tumore maligno dell'endometrio. Cancro al seno. L'evidenza generale suggerisce un rischio aumentato di cancro al seno nelle donne isterectomizzate che assumono una TOS estroprogestinica ed eventualmente solo a base di estrogeni, a seconda della durata dell'assunzione della TOS. Lo studio randomizzato, controllato verso placebo, Women's Health Initiative (WHI) e studi epidemiologici hanno riportato un aumento del rischio di cancro alseno in donne che assumono combinazioni estroprogestiniche per la TOS,che diventa evidente dopo circa 3 anni. Il rischio in eccesso diventaevidente nell'arco di pochi anni d'uso, ma ritorna pero' ai livelli iniziali dopo pochi anni (al massimo cinque) dall'interruzione del trattamento. La TOS, specialmente il trattamento combinato estroprogestinico, aumenta la densita' delle immagini alla mammografia che puo' interferire negativamente con l'individuazione radiologica del cancro al seno. Cancro dell'ovaio. Il cancro dell'ovaio e' molto piu' raro del cancro della mammella. L'evidenza epidemiologica derivata da una vasta meta- analisi indica un leggero aumento del rischio nelle donne che assumono una terapia a base di soli estrogeni o di estrogeni piu' progestinici; tale rischio e' maggiore entro 5 anni di utilizzo della terapiae si riduce col tempo dopo l'interruzione di essa. Alcuni altri studi,incluso lo studio WHI, suggeriscono che l'uso di una TOS combinata puo' essere associato a un rischio simile o leggermente inferiore. Tromboembolismo venoso. La TOS e' associata a un rischio da 1.3 a 3 volte superiore di sviluppare tromboembolismo venoso (TEV), cioe' trombosi venosa profonda o embolia polmonare. Il verificarsi di un evento similee' piu' probabile nel primo anno di TOS rispetto ai successivi. Le pazienti con stati trombofilici accertati hanno un rischio aumentato di TEV e la TOS puo' aggiungersi a questo rischio. Pertanto, la TOS e' controindicata in queste pazienti. I fattori di rischio generalmente riconosciuti per la TEV comprendono uso di estrogeni, eta' avanzata, intervento di chirurgia maggiore, immobilita' prolungata, obesita' (IMC > 30 kg/m^2), gravidanza/periodo postpartum, lupus eritematoso sistemico(LES) e cancro. Non esiste unanimita' di pareri sul possibile ruolo svolto dalle vene varicose nella TEV. Come per tutti i pazienti in fasepostoperatoria, devono essere prese in considerazione misure profilattiche per evitare una TEV dopo l'intervento. Se l'intervento di chirurgia elettiva deve essere seguito da un'immobilizzazione prolungata, siconsiglia di interrompere temporaneamente la TOS da 4 a 6 settimane prima. Il trattamento non deve essere ripreso fino a quando la donna none' stata completamente mobilizzata. Nelle donne senza alcuna storia personale di TEV ma con un parente di primo grado con una storia di trombosi in eta' giovane, puo' essere offerto uno screening dopo attentavalutazione in merito alle sue limitazioni (lo screening permette di identificare solo una parte dei difetti trombofilici).
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA
Estro-progestinici, associazioni, levonorgestrel ed estrogeno.
CONSERVAZIONE
Non conservare a temperatura superiore ai 30 gradi C.
CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR
Carcinoma mammario pregresso, sospetto o accertato; tumori maligni estrogeno-dipendenti (es. carcinoma endometriale) sospetti o accertati; sanguinamento genitale non diagnosticato; iperplasia endometriale non trattata; tromboembolismo venoso idiopatico in atto o pregresso (es. trombosi venosa profonda, embolia polmonare); disturbi trombofilici accertati (ad es. carenza di proteina C, proteina S o antitrombina); malattia tromboembolica arteriosa in atto o recente (es. angina pectoris, infarto miocardico); epatopatia acuta o pregressa finche' gli esami difunzionalita' epatica non siano tornati nella norma; ipersensibilita'nota ai principi attivi o ad uno qualunque degli eccipienti; porfiria.
DENOMINAZIONE
FEMITY, 50 MICROGRAMMI/7 MICROGRAMMI/24 ORE CEROTTO TRANSDERMICO
ECCIPIENTI
Strato esterno: foglio di polietilene tereftalato (PET). Matrice adesiva: copolimero stirene-isoprene-stirene, esteri gliceridi di resine completamente idrogenate. Film protettivo: foglio di polietilene tereftalato (PET) siliconizzato.
EFFETTI INDESIDERATI
Altri possibili effetti sistemici indesiderati sono quelli comunementeosservati con gli estro-progestinici. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Non comuni: ritenzione di liquidi/edema, aumento/perdita di peso, stanchezza, crampi alle gambe.Patologie del sistema nervoso. Comuni: cefalea; non comuni: vertigini,emicrania. Patologie gastrointestinali. Comuni: dispepsia; non comuni: senso di gonfiore, crampi addominali, nausea; rare: colelitiasi, ittero colestatico. Patologie cardiovascolari. Non comuni: ipertensione.Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Comuni: mastodinia; non comuni: iperplasia endometriale, modificazioni benigne del tessuto mammario; rare: aumento in volume dei fibromi uterini. Disturbipsichiatrici. Non comuni: depressione. Rischio di cancro al seno. Nelle donne che assumono una terapia combinata estroprogenistica da piu' di 5 anni e' stato segnalato un raddoppiamento del rischio di una diagnosi di cancro al seno. Qualsiasi rischio aumentato nelle pazienti trattate con una terapia a base di soli estrogeni e' sostanzialmente inferiore rispetto a quello osservato nelle pazienti che fanno uso di associazioni estroprogestiniche. Il livello di rischio dipende dalla duratad'uso. Di seguito sono presentati i risultati della maggiore sperimentazione randomizzata controllata con placebo (studio WHI) e del maggiore studio epidemiologico (MWS). Studio MWS (Million Women study). Rischio supplementare stimato di cancro al seno dopo 5 anni d'uso. TOS a base di soli estrogeni. 50-65 anni; casi supplementari ogni 1000 pazienti mai sottoposte a TOS nell'arco di un periodo di 5 anni: 9-12; rapporto di rischio e IC al 95%: 1,2; casi supplementari ogni 1000 pazientitrattate con TOS nell'arco di 5 anni (ic al 95%): 1-2 (0-3). Terapiacombinata estroprogestinica. 50-65 anni; casi supplementari ogni 1000pazienti mai sottoposte a TOS nell'arco di un periodo di 5 anni: 9-12;rapporto di rischio e IC al 95%: 1,7; casi supplementari ogni 1000 pazienti trattate con TOS nell'arco di 5 anni (IC al 95%): 6 (5-7). CEEa base di soli estrogeni. 50-79 anni; incidenza ogni 1000 donne nel braccio trattato con placebo nell'arco di 5 anni: 21; rapporto di rischio e IC al 95%: 0,8 (0,7 - 1,0); casi supplementari ogni 1000 pazientitrattate con TOS nell'arco di 5 anni (IC al 95%): -4 (-6 - 0). CEE+MPAestrogeni e progestinici. 50-79 anni; incidenza ogni 1000 donne nel braccio trattato con placebo nell'arco di 5 anni: 14; rapporto di rischio e IC al 95%: 1,2 (1,0 - 1,5); casi supplementari ogni 1000 pazientitrattate con TOS nell'arco di 5 anni (IC al 95%): +4 (0 - 9). Rischiodi cancro all'endometrio. Donne in postmenopausa con utero. Il rischio di cancro endometriale e' di circa 5 casi ogni 1000 donne con uteroche non usano una TOS. Nelle donne con utero, l'uso di una TOS a basedi soli estrogeni non e' raccomandato perche' aumenta il rischio di cancro all'endometrio. A seconda della durata del trattamento e della dose di estrogeno utilizzata tra le donne che usano il solo estrogeno, il rischio di cancro endometriale negli studi epidemiologici e' andatoda 5 a 55 casi supplementari diagnosticati ogni 1000 donne tra 50 e 65anni di eta'. L'aggiunta di un progestinico alla terapia a base di soli estrogeni per almeno 12 giorni per ciclo puo' prevenire questo rischio aumentato. Nella sperimentazione Million Women Study, l'uso dellaTOS combinata (sequenziale o continua) per cinque anni non ha aumentato il rischio di cancro all'endometrio (RR di 1,0 (0,8- 1,2)). Cancro dell'ovaio. L'uso di una TOS a base di soli estrogeni e o di estro- progestinici e' stato associato a un lieve aumento del rischio di una diagnosi di cancro dell'ovaio. Una meta-analisi di 52 studi epidemiologici ha riscontrato un aumento del rischio di cancro dell'ovaio nelle donne in trattamento con una TOS rispetto alle donne che non ne avevano mai fatto uso (RR 1,43, IC al 95% 1,31-1,56). Per le donne di eta' compresa tra 50 e 54 anni che seguono una TOS da 5 anni, si registra circa1 caso aggiuntivo su 2.000 donne trattate. Nelle donne di eta' compresa tra 50 e 54 anni che non seguono una TOS, circa 2 donne su 2.000 riceveranno una diagnosi di cancro dell'ovaio nell'arco di 5 anni. Rischio di tromboembolia venosa. La TOS e' associata a un rischio relativoaumentato da 1,3 a 3 volte di sviluppare una tromboembolia venosa (TEV), vale a dire una trombosi venosa profonda o un'embolia polmonare. Ilverificarsi di un simile evento e' piu' probabile nel primo anno d'uso della TOS. I risultati degli studi WHI sono presentati di seguito: studi WHI - Rischio supplementare di TEV in caso d'uso per 5 anni. Terapia orale a base di soli estrogeni. 50-59 anni; incidenza ogni 1000 donne nel braccio trattato con il placebo nell'arco di 5 anni: 7; rapporto di rischio e IC al 95%: 1,2 (0,6-2,4); casi supplementari ogni 1000pazienti trattate con TOS: 1 (-3-10). Terapia orale combinata estroprogestinica. 50-59 anni; incidenza ogni 1000 donne nel braccio trattatocon il placebo nell'arco di 5 anni: 4; rapporto di rischio e IC al 95%: 2,3 (1,2-4,3); casi supplementari ogni 1000 pazienti trattate con TOS: 5 (1-13). Rischio di coronaropatie. Il rischio di coronaropatia e'leggermente aumentato nelle pazienti di eta' superiore ai 60 anni trattate con una TOS combinata estroprogestinica. Rischio di ictus ischemico. L'uso della terapia a base di soli estrogeni e della terapia estroprogestinica e' associato a un aumento di 1,5 volte del rischio relativo di ictus ischemico. Il rischio di ictus emorragico non aumenta durante l'uso della TOS. Il rischio relativo non dipende dall'eta' o dalla durata d'uso, ma poiche' il rischio al basale dipende molto dall'eta', il rischio generale di ictus nelle donne che assumono una TOS aumenta con l'eta'. Studi WHI combinati - Rischio supplementare di ictus ischemico in caso d'uso per 5 anni. A 50-59 anni; incidenza ogni 1000 donne nel braccio trattato con il placebo nell'arco di 5 anni: 8; rapporto di rischio e IC al 95%: 1,3 (1,1-1,6); casi supplementari ogni 1000pazienti trattate con TOS per oltre 5 anni: 3 (1-5). Sono state segnalate altre reazioni avverse associate al trattamento estroprogestinico: colecistopatia; alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo: cloasma, eritema multiforme, eritema nodoso, porpora vascolare; probabile demenza al di sopra dei 65 anni. Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale e' importante, in quantopermette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari e' richiesto di segnalare qualsiasireazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO
Gravidanza. Il farmaco e' controindicato in gravidanza. In caso di gravidanza durante l'utilizzo del medicinale, il trattamento deve essereimmediatamente interrotto. Da un punto di vista clinico, i dati su unampio numero di gravidanze durante trattamento non indicano effetti avversi del levonorgestrel sul feto. Ad oggi, i risultati della maggiorparte degli studi epidemiologici relativi all'involontaria esposizionefetale alla combinazione di estrogeni + progestinici, non indicano alcun effetto teratogeno o fetotossico. Allattamento. Il farmaco non e'indicato durante l'allattamento.
INDICAZIONI
Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS) indicata per i sintomi da carenza di estrogeni in donne in postmenopausa da piu' di un anno. L'esperienzanel trattamento di donne d'eta' superiore ai 65 anni e' limitata.
INTERAZIONI
Il metabolismo di estrogeni e progestinici puo' essere aumentato dall'uso concomitante di sostanze note per il loro effetto di induzione degli enzimi che metabolizzano i farmaci, particolarmente gli enzimi delcitocromo P450, come gli anticonvulsivanti (es. fenobarbital, fenitoina, carbamazepina) e gli antinfettivi (es. rifampicina, rifabutina, nevirapina, efavirenz). Il ritonavir e il nelfinavir, sebbene siano noticome forti inibitori, presentano al contrario proprieta' d'induzione quando usati in concomitanza con ormoni steroidei. Preparati a base dierbe contenenti l'Hypericum perforatum possono indurre il metabolismodi estrogeni e progestinici. Alla somministrazione transdermica, si evita l'effetto di primo passaggio nel fegato e, di conseguenza, la TOSa base di estrogeni e progestinici, applicati per tale via, potrebberoessere meno influenzati dagli induttori enzimatici, rispetto agli ormoni orali. Clinicamente un aumentato metabolismo di estrogeni e progestinici puo' determinare effetti ridotti e variazioni dei cicli mestruali.
POSOLOGIA
Per uso transdermico. Il farmaco deve essere applicato una volta allasettimana, cioe' ogni cerotto deve essere sostituito ogni 7 giorni. Ilmedicinale e' una terapia ormonale sostitutiva (TOS) combinata continua, senza un periodo d'interruzione: quando un cerotto viene rimosso,il successivo viene applicato immediatamente. Dimenticare di sostituire il cerotto secondo lo schema suggerito puo' aumentare la probabilita' di emorragie da rottura o spotting. Nelle donne con amenorrea e chenon fanno uso di TOS o in quelle che provengono da una TOS combinata continua con un'altra specialita', il trattamento con Femity puo' essere iniziato in qualsiasi giorno. Nelle donne che provengono da TOS sequenziali, il trattamento deve iniziare subito dopo la fine dell'emorragia da sospensione. Per iniziare e continuare il trattamento dei sintomi postmenopausali deve essere usata la piu' bassa dose efficace per ladurata piu' breve. Modo di somministrazione. Il farmaco deve essere applicato su cute sana, asciutta, pulita, (non irritata o con escoriazioni), non trattata con creme, lozioni o altri prodotti oleosi. Il medicinale deve essere applicato in un'area cutanea senza grosse pieghe, vale a dire glutei o fianchi e non soggetta a sfregamento da parte deivestiti (evitare il punto vita e anche d'indossare vestiti stretti chepossono far staccare il cerotto transdermico). Il farmaco non deve essere applicato sul seno o nelle sue immediate vicinanze . E' consigliabile evitare di applicarlo nello stesso punto due volte di seguito. Tra due applicazioni nello stesso sito deve intercorrere almeno una settimana. Dopo aver aperto la busta, una meta' del foglio protettivo deveessere staccata, facendo attenzione a non toccare con le dita la parte adesiva del cerotto transdermico. Il cerotto deve quindi essere applicato direttamente sulla pelle. Dopo, l'altra meta' del foglio protettivo deve essere staccata ed il cerotto premuto con forza con il palmodella mano per almeno 30 secondi, in particolare sui bordi. La pressione e il calore della mano sono essenziali per assicurare la massima adesivita' del cerotto. E' possibile fare una doccia o un bagno senza rimuovere il cerotto transdermico. Nel caso in cui quest'ultimo si dovesse staccare prematuramente, cioe' prima del settimo giorno (a causa diintensa attivita' fisica, eccessiva sudorazione, anomalo strofinamento degli indumenti), si deve applicare un nuovo cerotto (per aiutare lacompliance si consiglia che la paziente continui, poi, a cambiare ilcerotto nel giorno prefissato). Una volta applicato, evitare che il cerotto transdermico sia esposto alla luce diretta del sole. La rimozione del cerotto transdermico deve essere eseguita lentamente per evitared'irritare la pelle. Nel caso in cui un po' di adesivo rimanesse sulla pelle, questo, di solito, puo' essere tolto strofinando delicatamente con una crema o una lozione oleosa. Dopo la rimozione il medicinaledeve essere piegato in due (con la superficie adesiva all'interno) edeliminato utilizzando un normale contenitore domestico per la raccoltadei rifiuti solidi.
PRINCIPI ATTIVI
Ogni cerotto contiene 1,5 mg di estradiolo emiidrato e 0,525 mg di levonorgestrel in una superficie di 15 cm^2, che rilascia 50 microgrammidi estradiolo e 7 microgrammi di levonorgestrel nelle 24 ore.