AVVERTENZE
Ipotensione sintomatica. Raramente e' stata riscontrata ipotensione sintomatica in pazienti con ipertensione non complicata. In pazienti ipertesi in terapia con questo farmaco, e' piu' probabile che l'ipotensione sintomatica si verifichi se il paziente e' ipovolemico, ad esempio,a causa di terapia con diuretici, dieta iposodica, dialisi, diarrea ovomito. In pazienti con insufficienza cardiaca, con o senza insufficienza renale associata, e' stata osservata ipotensione sintomatica. Cio' e' piu' probabile che accada in quei pazienti con gradi piu' severidi insufficienza cardiaca, come rispecchiato dall'uso di alte dosi didiuretici dell'ansa, dall'iponatremia o dalla compromissione della funzione renale. In questi pazienti, la terapia deve essere iniziata sotto controllo medico e i pazienti devono essere seguiti attentamente ogni volta che la dose di Enapren e/o del diuretico viene aggiustata. Simili considerazioni possono essere applicate a pazienti con cardiopatiaischemica o con malattia cerebrovascolare, in cui un'eccessiva cadutapressoria potrebbe determinare un infarto miocardico o un accidente cerebrovascolare. Se si verifica ipotensione, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, essere sottoposto a infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una transitoria risposta ipotensiva non e' una controindicazione a ulteriori dosi, che di solito possono essere somministrate senza difficolta' una volta che la pressionearteriosa e' aumentata dopo l'aumento di volume. Il trattamento con Enapren puo' dar luogo, in alcuni pazienti affetti da insufficienza cardiaca con pressione arteriosa normale o bassa, a un ulteriore abbassamento pressorio. Tale effetto e' previsto ed in genere non e' necessario sospendere il trattamento. Se l'ipotensione diventa sintomatica, puo' essere necessaria una riduzione della dose e/o l'interruzione del diuretico e/o di Enapren. Stenosi aortica o della valvola mitrale/cardiomiopatia ipertrofica Come tutti i vasodilatatori, gli ACE-inibitori devono essere usati con cautela in pazienti con ostruzione a livello valvolare e del tratto di deflusso del ventricolo sinistro e devono essere evitati in caso di shock cardiogeno e ostruzione emodinamica significativa. Compromissione della funzione renale In caso di compromissionedella funzione renale (clearance della creatinina <80 mL/min) il dosaggio iniziale di enalapril deve essere calibrato alla clearance dellacreatinina del paziente e in seguito in funzione della risposta del paziente al trattamento. Il monitoraggio routinario del potassio e dellacreatinina fanno parte della normale gestione medica di questi pazienti. L'insufficienza renale e' stata riportata in associazione con l'enalapril e si e' verificata principalmente in pazienti con insufficienza cardiaca severa o malattia renale di base, inclusa la stenosi dell'arteria renale. Se riconosciuta precocemente e adeguatamente trattata,l'insufficienza renale associata alla terapia con enalapril e' usualmente reversibile. Alcuni pazienti ipertesi senza alcuna apparente malattia renale preesistente hanno sviluppato aumenti dell'urea ematica e della creatinina quando l'enalapril e' stato somministrato in concomitanza ad un diuretico. Possono essere richieste riduzioni del dosaggio di enalapril e/o interruzione del diuretico. Questa circostanza deve chiamare in causa la possibilita' di una stenosi dell'arteria renale dibase. Ipertensione renovascolare. In pazienti affetti da stenosi bilaterale dell'arteria renale o stenosi dell'arteria dell'unico rene funzionante trattati con ACE-inibitori c'e' un rischio aumentato di ipotensione e insufficienza renale. La perdita della funzione renale puo' avere luogo anche solo con lievi alterazioni della creatinina sierica. Inquesti pazienti la terapia deve essere iniziata sotto stretta sorveglianza medica con basse dosi, attenta titolazione e monitoraggio dellafunzione renale. Trapianto di rene. Non vi e' esperienza clinica riguardante la somministrazione di questo farmaco in pazienti con trapiantodi rene recente. Il trattamento con questo farmaco non e' pertanto raccomandato. Insufficienza epatica. Raramente gli ACE-inibitori sono stati associati con una sindrome che inizia con ittero colestatico o epatite e progredisce fino a necrosi epatica fulminante e (talvolta) decesso. Il meccanismo di tale sindrome non e' noto. I pazienti che assumono ACE-inibitori e sviluppano ittero o marcati aumenti degli enzimi epatici devono interrompere l'ACE-inibitore ed essere sottoposti ad adeguato follow-up medico. Neutropenia/Agranulocitosi. In pazienti trattati con ACE-inibitori sono state segnalate neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia e anemia. In pazienti con funzione renale normale e privi di complicazioni, la neutropenia si verifica raramente. L'enalaprildeve essere utilizzato con estrema cautela in pazienti con malattia vascolare del collageno, terapia immunosoppressiva, trattamento con allopurinolo o procainamide o una associazione di queste complicazioni, specie se vi e' una preesistente compromissione della funzione renale.Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato infezioni gravi che in alcuni casi non hanno risposto alla terapia antibiotica intensiva. In casodi utilizzazione di enalapril in questi pazienti si consiglia il monitoraggio periodico dei leucociti e i pazienti devono essere istruiti asegnalare qualsiasi segno di infezione. Ipersensibilita'/Edema angioneurotico. Edema angioneurotico del viso, delle estremita', delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe e' stato riportato in pazienti trattati con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, incluso Enapren. Questo puo' verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento. In tali casi, il farmaco deve essere prontamente sospeso e si deve istituire un appropriato monitoraggio per assicurarsi della completa regressione dei sintomi prima di dimettere il paziente. Anche nei casi in cui l'edema e' limitato solo alla lingua, senza sofferenza respiratoria, i pazienti possono richiedere un'osservazione prolungata in quanto il trattamento con antistaminici e cortisonici puo' non essere sufficiente. Molto raramente, sono stati segnalaticasi di decesso causati da angioedema associato con edema laringeo o edema della lingua. E' probabile che si verifichi ostruzione delle vierespiratorie in pazienti in cui risultano coinvolte la lingua, la glottide o la laringe, soprattutto in caso di positivita' all'anamnesi perinterventi chirurgici alle vie respiratorie.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA
Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina.
CONSERVAZIONE
Non conservare a temperatura superiore a 25 gradi C. Conservare nellaconfezione originale per proteggere il medicinale dall'umidita'.
CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR
Ipersensibilita' al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti o ad altri ACE-inibitori. Storia di angioedema associato a terapia con ACE-inibitori precedente. Angioedema ereditario o idiopatico. Secondo e terzo trimestre di gravidanza. L'uso concomitante di Enapren conmedicinali contenenti aliskiren e' controindicato nei pazienti affettida diabete mellito o compromissione renale (velocita' di filtrazioneglomerulare GFR < 60 mL/min/1,73 m^2). L'associazione con sacubitril/valsartan a causa dell'aumentato rischio di angioedema. Non somministrare Enapren entro 36 ore dal passaggio a sacubitril/valsartan o da sacubitril/valsartan, un medicinale contenente un inibitore della neprilisina.
DENOMINAZIONE
ENAPREN COMPRESSE
ECCIPIENTI
Idrogenocarbonato di sodio. Amido di mais. Amido di mais pregelatinizzato. Magnesio stearato. Lattosio monoidrato. Ferro ossido rosso (E172)- soltanto le compresse da 20 mg. Ferro ossido giallo (E172) - soltanto le compresse da 20 mg.
EFFETTI INDESIDERATI
I seguenti effetti indesiderati sono stati segnalati con enalapril negli studi clinici e nell'esperienza postmarketing. Effetti indesiderati. Patologie del sistema emolinfopoietico. Non comune: anemia (compreseanemia aplastica ed emolitica); raro: neutropenia, diminuzione dell'emoglobina, diminuzione dell'ematocrito, trombocitopenia, agranulocitosi, depressione del midollo osseo, pancitopenia, linfoadenopatia, malattie autoimmuni. Patologie endocrine. Non nota: sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH). Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Non comune: ipoglicemia. Disturbi psichiatrici.Comune: depressione; non comune: confusione, nervosismo, insonnia; raro: alterazioni dell'attività onirica, disturbi del sonno. Patologie del sistema nervoso. Molto comune: capogiro; comune: cefalea, sincope, alterazione del gusto; non comune: sonnolenza, parestesie, vertigini. Patologie dell'occhio. Molto comune: visione offuscata. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Non comune: tinnito. Patologie cardiache. Comune: dolore toracico, disturbi del ritmo, angina pectoris, tachicardia; non comune: palpitazioni, infarto del miocardio o accidente cerebrovascolare, possibilmente secondari ad ipotensione eccessiva in pazienti ad alto rischio. Patologie vascolari. Comune: ipotensione, (compresaipotensione ortostatica); non comune: rossore, ipotensione ortostatica; raro fenomeno di Raynaud. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Molto comune: tosse; comune: dispnea; non comune: rinorrea,mal di gola e raucedine, broncospasmo/ asma; raro: infiltrati polmonari, rinite, alveolite allergica/polmonite eosinofila. Patologie gastrointestinali. Molto comune: nausea; comune: diarrea, dolore addominale;non comune: ileo, pancreatite, vomito, dispepsia, stipsi, anoressia, irritazioni gastriche, bocca secca, ulcera peptica; raro stomatite/ulcere aftose, glossite; molto raro: angioedema intestinale. Patologie epatobiliari. Raro: insufficienza epatica, epatite - epatocellulare o colestatica, epatite inclusa necrosi, colestasi (compreso ittero). Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comune: eruzione cutanea, ipersensibilità/edema angioneurotico: sono stati segnalati edema angioneurotico del volto, delle estremità, delle labbra, della lingua, dellaglottide e/o della laringe; non comune: diaforesi, prurito, orticaria, alopecia; raro eritema multiforme, sindrome di Stevens Johnson, dermatite esfoliativa, necrolisi epidermica tossica, pemfigo, eritroderma;non nota: è stato segnalato un complesso sintomatologico che può includere alcune o tutte le seguenti condizioni: febbre, sierosite, vasculite, mialgia/miosite, artralgia/artrite, positività per gli anticorpiantinucleo, VES elevata, eosinofilia e leucocitosi. Possono verificarsi eruzione cutanea, fotosensibilità o altre manifestazioni dermatologiche. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Non comune: crampi muscolari. Patologie renali e urinarie. Non comune: disfunzione renale, insufficienza renale, proteinuria; raro: oliguria. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Non comune:impotenza; raro: ginecomastia. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Molto comune: astenia; comune: stanchezza; non comune: malessere, febbre. Esami diagnostici. Comune: iperkaliemia, aumenti della creatinina sierica; non comune: aumenti dellauremia, iponatremia; raro: aumenti degli enzimi epatici, aumenti della bilirubinemia. Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale e' importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari e' richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioniavverse.
GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO
Gravidanza. ACE-inibitori: L'uso di ACE-inibitori non e' raccomandatodurante il primo trimestre di gravidanza. L'uso di ACE-inibitori e' controindicato durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza. L'evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicita' successivo all'esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanzanon e' stata conclusiva; tuttavia un piccolo aumento del rischio non puo' essere escluso. A meno che la prosecuzione della terapia con ACE-inibitori sia ritenuta indispensabile, per i pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a una terapia antipertensiva alternativa che abbia un documentato profilo di sicurezza per l'uso ingravidanza. Quando viene accertata una gravidanza, il trattamento conACE-inibitori deve essere immediatamente interrotto, e, se necessario,si deve iniziare una terapia alternativa. L'esposizione alla terapiacon ACE-inibitori durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza e' nota per indurre fetotossicita' nell'uomo (diminuzione della funzione renale, oligoidramnios, ritardo dell'ossificazione del cranio) etossicita' neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia). Ci sono stati casi di oligoidramnios materna, che presumibilmente indica una diminuzione della funzione renale fetale e che puo' provocarecontratture degli arti, deformazioni cranio-facciali e sviluppo di ipoplasia polmonare. In caso di esposizione a ACE-inibitori a partire dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzione renale e del cranio. I neonati le cui madri hanno assunto ACE-inibitori devono essere strettamente monitorati per ipotensione. Allattamento. Limitati dati di farmacocinetica dimostrano concentrazioni molto basse nel latte materno. Sebbene queste concentrazioni sembrano essere clinicamente irrilevanti, l'uso di Enapren durante l'allattamento non e' raccomandato per neonati pretermine e nelle prime settimane dopo il parto, a causa del rischio ipotetico di effetti cardiovascolari e renali e perche' non vi e' sufficiente esperienza clinica.Nel caso di neonati piu' grandi l'uso di questo farmaco durante l'allattamento puo' essere preso in considerazione se questo trattamento e'necessario per la madre ma in questo caso il bambino deve essere seguito per la possibile comparsa di effetti avversi.
INDICAZIONI
Trattamento dell'ipertensione. Trattamento dell'insufficienza cardiacasintomatica. Prevenzione dell'insufficienza cardiaca sintomatica in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra asintomatica (frazione di eiezione <=35%).
INTERAZIONI
Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS). I dati degli studi clinici hanno dimostrato che il duplice blocco del sistema renina-angiotensinaaldosterone (RAAS) attraverso l'uso combinatodi ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren, e' associato ad una maggiore frequenza di eventi avversi qualiipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzione renale (inclusa l'insufficienza renale acuta) rispetto all'uso di un singolo agenteattivo sul sistema RAAS. Diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o altri medicinali che possono aumentare il potassiosierico. Gli ACE-inibitori riducono la perdita di potassio indotta daidiuretici. I diuretici risparmiatori di potassio (ad es., spironolattone, eplerenone, triamterene o amiloride), gli integratori di potassio, i sostituti del sale contenenti potassio o altri medicinali che possono aumentare il potassio sierico (ad es., eparina, prodotti contenenti trimetoprim come cotrimossazolo) possono portare ad aumenti significativi del potassio sierico. Qualora si ritenesse appropriato l'uso concomitante di enalapril e di uno qualsiasi dei suddetti agenti, essi devono essere utilizzati con cautela e con un monitoraggio frequente delpotassio sierico. Diuretici (tiazidici o diuretici dell'ansa). Il precedente trattamento con alte dosi di diuretici puo' dare luogo a deplezione di volume e a rischio di ipotensione quando si inizia la terapiacon enalapril. Gli effetti ipotensivi possono essere ridotti dall'interruzione dei diuretici, dall'aumento del volume o dall'assunzione disali o instaurando una terapia con enalapril a bassa dose. Altri agenti antipertensivi. L'uso concomitante di questi medicinali puo' aumentare l'effetto ipotensivo di enalapril. L'uso concomitante con nitroglicerina e altri nitrati o altri vasodilatatori puo' ridurre ulteriormente la pressione arteriosa. Litio. Nel corso di somministrazione concomitante di litio ed ACE-inibitori sono stati riportati aumenti reversibili delle concentrazioni sieriche del litio ed episodi di tossicita' dalitio. L'uso concomitante di diuretici tiazidici puo' aumentare ulteriormente i livelli del litio e aumentare il rischio di tossicita' da litio con gli ACE-inibitori. L'uso di enalapril con il litio non e' raccomandato, ma se l'associazione e' necessaria, si deve eseguire un attento monitoraggio dei livelli del litio sierico. Antidepressivi triciclici/Antipsicotici/Anestetici/Narcotici. L'uso concomitante di alcunimedicinali anestetici, antidepressivi triciclici e antipsicotici con gli ACE inibitori puo' risultare in un'ulteriore riduzione della pressione arteriosa. Farmaci antinfiammatori non-steroidei (FANS) inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 (COX-2). I farmaci antinfiammatori non- steroidei (FANS) inclusi gli inibitori selettivi dellacicloossigenasi-2 (COX-2 inibitori) possono ridurre l'effetto dei diuretici e di altri farmaci antipertensivi. Pertanto, l'effetto antipertensivo di antagonisti dei recettori dell'angiotensina II o ACE-inibitori puo' essere attenuato dai FANS inclusi gli inibitori selettivi della COX-2. La somministrazione concomitante di FANS (inclusi i COX-2 inibitori) e antagonisti dei recettori dell'angiotensina II o ACE-inibitori ha un effetto additivo sull'aumento del potassio sierico e puo' dare luogo a deterioramento della funzione renale. Tali effetti sono usualmente reversibili. Raramente puo' verificarsi insufficienza renale acuta, specialmente in pazienti con compromissione della funzione renale(come gli anziani o i pazienti che sono volume depleti, compresi quelli in terapia diuretica). Pertanto, l'associazione deve essere somministrata con cautela in pazienti con compromissione della funzione renale. I pazienti devono essere idratati in modo adeguato e si deve prendere in considerazione il monitoraggio della funzione renale da effettuarsi dopo l'inizio della terapia concomitante e successivamente da effettuarsi periodicamente. Auroterapia Reazioni nitritoidi (i cui sintomiincludono arrossamento del volto, nausea, vomito e ipotensione) sonostate riportate raramente in pazienti in terapia con sali d'oro per via iniettabile (aurotiomalato di sodio) con l'uso concomitante di ACE-inibitori, incluso l'enalapril. Inibitori del bersaglio della rapamicina nei mammiferi (mTOR) I pazienti che assumono una terapia concomitante con un inibitore di mTOR (ad es., temsirolimus, sirolimus, everolimus) possono avere un rischio aumentato di angioedema. Inibitori della neprilisina. I pazienti che ricevono una terapia concomitante con un ACE inibitore e un inibitore della neprilisina (ad es., sacubitril, racecadotril) possono avere un rischio aumentato di angioedema. L'uso concomitante di enalapril con sacubitril/valsartan e' controindicato poiche' l'inibizione concomitante della neprilisina e dell'ACE puo' aumentare il rischio di angioedema. La terapia con sacubitril/valsartan non deve essere iniziata prima di 36 ore dall'assunzione dell'ultima dose di terapia con enalapril. La terapia con enalapril non deve essere iniziata prima di 36 ore dall'ultima dose di sacubitril/valsartan. Simpaticomimetici. I simpaticomimetici possono ridurre gli effetti antipertensivi degli ACE-inibitori. Antidiabetici. Studi epidemiologici hanno suggerito che la somministrazione concomitante di ACE-inibitori e medicinali antidiabetici (insuline, farmaci ipoglicemizzanti orali) puo' causare un aumento dell'effetto ipoglicemizzante con rischio di ipoglicemia. Questo effetto sembra verificarsi con maggiore probabilita' durante le prime settimane di trattamento combinato e in pazienti con compromissione renale. Alcool. L'alcool aumenta l'effetto ipotensivo degli ACE-inibitori. Acido acetilsalicilico, trombolitici e betabloccanti. L'enalapril puo' essere somministrato con sicurezza in concomitanza ad acido acetilsalicilico (a dosaggi cardiologici), trombolitici e betabloccanti. Popolazione pediatrica. Studi di interazione sono stati effettuati soltanto negli adulti.
POSOLOGIA
Posologia. Gli alimenti non interferiscono con l'assorbimento di questo farmaco. La dose deve essere adattata al profilo del paziente e della risposta pressoria. Popolazione pediatrica. L'esperienza di utilizzodi questo farmaco nelle sperimentazioni cliniche su pazienti pediatrici ipertesi e' limitata. Ipertensione. La dose iniziale e' di 5 mg fino a un massimo di 20 mg, a seconda del grado di ipertensione e delle condizioni del paziente (vedere sotto). Il farmaco viene somministratouna volta al giorno. Per l'ipertensione lieve la dose iniziale raccomandata e' da 5 a 10 mg. I pazienti con un sistema reninaangiotensina-aldosterone in stato di intensa attivazione (per es., quelli con ipertensione renovascolare, con deplezione di sali e/o ipovolemia, scompensocardiaco o ipertensione severa) possono andare incontro a una eccessiva caduta pressoria dopo la dose iniziale. In tali pazienti si raccomanda una dose iniziale uguale o inferiore a 5 mg e l'inizio della terapia deve avvenire sotto stretto controllo medico. Un precedente trattamento con alte dosi di diuretici puo' dare luogo a ipovolemia e rischiodi ipotensione quando si inizia la terapia con enalapril. In tali pazienti e' raccomandata una dose iniziale uguale o inferiore a 5 mg. Se possibile, la terapia diuretica deve essere interrotta per 2-3 giorni prima di iniziare la terapia con questo farmaco. Si devono monitorare la funzione renale e il potassio sierico. La dose usuale di mantenimento e' di 20 mg/die. La dose massima di mantenimento e' di 40 mg/die. Insufficienza cardiaca/disfunzione ventricolare sinistra asintomatica. Nella gestione dell'insufficienza cardiaca sintomatica, il farmaco viene utilizzato insieme a diuretici e, ove appropriato, a digitalici o betabloccanti. La dose iniziale di questo farmaco in pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica o disfunzione ventricolare sinistra asintomatica e' di 2,5 mg, e deve essere somministrata sotto stretta osservazione del medico per determinare l'effetto iniziale sulla pressione arteriosa. In assenza di ipotensione sintomatica successiva all'iniziodella terapia con questo farmaco per l'insufficienza cardiaca, o dopoun suo efficace trattamento, la dose deve essere aumentata gradualmente, in base alla tollerabilita' del paziente, fino alla dose usuale dimantenimento di 20 mg, somministrata in singola dose o suddivisa in due dosi. Questa titolazione della dose puo' essere eseguita in un periodo di 2-4 settimane. La dose massima e' di 40 mg somministrata in duedosi separate. Titolazione del Dosaggio di Enapren suggerito in Pazienti con Insufficienza Cardiaca/Disfunzione Ventricolare Sinistra Asintomatica. Prima settimana: giorni 1-3: 2,5 mg/die in dose singola; giorni 4 -7: 5 mg/die divisi in due dosi. Seconda settimana: 10 mg/die in dose singola o divisi in due dosi. Terza e quarta settimana: 20 mg/diein dose singola o divisi in due dosi. La pressione arteriosa e la funzione renale devono essere monitorate strettamente sia prima che dopo l'inizio del trattamento con questo farmaco poiche' e' stata riportataipotensione e (piu' raramente) conseguente insufficienza renale. In pazienti trattati con diuretici, la dose deve essere ridotta se possibile prima di iniziare il trattamento con Enapren. La comparsa di ipotensione a seguito della dose iniziale di questo farmaco non implica che l'ipotensione si ripresenti nel corso della terapia cronica con Enaprene non preclude l'uso continuato del medicinale. Devono essere monitorati anche il potassio sierico e la funzione renale. Dosaggio nell'insufficienza renale. In generale, gli intervalli fra le somministrazionidi enalapril devono essere prolungati e/o la dose ridotta. Dosaggio nell'insufficienza renale. 30
PRINCIPI ATTIVI
Enapren 5 mg. Ogni compressa contiene 5 mg di enalapril maleato. Enapren 20 mg. Ogni compressa contiene 20 mg di enalapril maleato.
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